سالهاست مسئولان وزارت بهداشت ادغام آموزش پزشکی را در نظام خدمات بهداشت و درمان به عنوان یکی از افتخارات خود مطرح می کنند اما کمتر کسی به زیان و آسیبی که از همین ناحیه به سلامت مردم وارد شده است، فکر می کند.

ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداشت به زیان مردم تمام شد/ پزشکی تهاجمی و جراح محور در مدل ایرانی نظام سلامت

الف: سال های دهه 60 بود که مسئولان وقت وزارت بهداشت به علت کمبود شدید پزشک در کشور طرح ادغام آموزش پزشکی را در وزارت بهداری مطرح کردند، درست زمانی که کشورمان در جنگ تحمیلی با عراق و به شدت با کمبود پزشک مواجه بود و هنوز پزشکان کم سواد هندی و بنگلادشی در اقصی نقاط کشور جولان می دادند، پزشکانی که گاهی حتی پزشک نبودند و البته از  فرهنگ و زبان ایرانیان نیز چیزی نمی دانستند.

در آن زمان به ضرورت و به علت نیاز شدید کشور به پزشک، ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداری در مجلس تصویب و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد. دانشکده های پزشکی، داروسازی، پیراپزشکی، پرستاری و . از وزارت علوم جدا و دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی یک به یک در استان های مختلف کشور تشکیل شدند حالا بیش از 60 دانشگاه و دانشکده علوم پزشکی در کشور فعالیت می کند.

دستاورد دانشگاه های علوم پزشکی شاید در آن سال ها به علت کمبود شدید پزشک قابل توجه بود اما این مصوبه جنجال برانگیز که کمتر نمونه ای در کشورهای دیگر دارد و به قول متولیان وزارت بهداشت به مدل ایرانی مشهور شده است به آفت و افت کیفیت خدمات درمانی در بیمارستان های کشور و نظام آموزش پزشکی کشور منجر شد.

آزمون و خطا در بیمارستان های دولتی و درآمد در بیمارستان های خصوصی

با اجرای این طرح، بیمارستان های دولتی زیرمجموعه دانشگاه های علوم پزشکی شدند و آموزش عملی پزشکان در دوره انترنی (پزشکی عمومی) و رزیدنتی (در دوره تخصص) در این مراکز انجام می شود. حاصل این نظام جدید این است که در بیمارستان های دولتی تعداد زیادی دانشجوی علوم پزشکی مشغول آموزش و آزمون و خطا بر روی بیماران هستند و متخصصان (پزشکان اتند) کمتر به سراغ بیماران می روند.

یکی از دستاوردهای این نظام جدید این است که اگر سری به بیمارستان های دولتی بزنید کمتر پزشکان متخصص و فوق تخصص پیدا می کنید، بسیاری از این پزشکان که کیمیای نظام سلامت هستند، همزمان هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستان دولتی و پزشک مقیم در بیمارستان خصوصی هستند، آنان بهترین زمان کاری خود را در بیمارستانهای خصوصی با تعرفه های 3 تا 8 برابری سپری می کنند و اکثر آنها بعد از ظهرها در مطبها و بخش خصوصی به فعالیت انتفاعی مشغول هستند.

دانشجویان این پزشکان نیز از همان ابتدا نظام آموزشی را بر پایه همین روش دنبال می کنند، آموزش اخلاق و احترام به حقوق بیمار در این شیوه حداقلی است. دانشجویان پزشکی کمتر می آموزند که برای بیماران وقت بگذارند، با آنان صحبت کنند، معاینه شان کنند و احوالشان را بپرسند.

 در عمل معاینه های چند دقیقه ای و گاه بدون حتی چند کلمه صحبت کردن با مراجعه کننده ( همه مراجعان «بیمار» خطاب می شوند) و خدمات تشخیصی مبتنی بر دستگاه های گرانقیمت ( آزمایشگاه و تصویربرداری) شیوه رایج آموزش پزشکی در ایران است که به مطب ها نیز سرایت کرده است. در واقع پزشکان در ایران نه برای ویزیت، و نه ارتباط مناسب با مردم در مطب بلکه برای بیمارستان و برای سرکشی و ویزیت های چند دقیقه ای با محاسبه تعرفه و سود و زیان آن و البته نوعی پزشکی تهاجمی و جراح محور آموزش می بینند.

در این نظام جدید سلامت، دسترسی مردم به پزشکان متخصص در بخش دولتی کیمیاست و در بسیاری از مواقع مراجعان برای ارائه خدمات مبتنی بر احترام به بیمارستان خصوصی که پزشک حاذق وقت بیشتری در آن مرکز دارد هدایت می شود.

به حاشیه رفتن پزشکان عمومی و و افت جایگاه آنان

دستاورد دیگر این نظام آموزشی به حاشیه رانده شدن پزشکان عمومی و ضعف آموزش آنان است به طوری که طی چند دهه اخیر جایگاه پزشکان عمومی در بین مردم به شدت افت کرده است. اقبال مردم به آنان کم شده است و اغلب مردم با کمترین درد و بیماری به دنبال متخصص و فوق متخصص هستند. در واقع پزشکان عمومی پس از فارغ التحصیلی جزو افراد بیکار جویای کار هستند که سودای تخصص دارند و البته چندین سال است که به علت تراکم و تعداد بالای معتادان در ایران به ایجاد مراکز ترک اعتیاد و درمان معتادان رو آورده اند.

کمبود متخصص

در این نظام آموزشی که در تمام چهار دهه گذشته پزشکان متخصص در رأس وزارتخانه آن بوده اند، (به جز وزیر فعلی)، تنظیم ظرفیت رشته های تخصصی به نحوی بوده است که با وجود گذشت بیش از سه دهه از ایجاد دانشگاه های علوم پزشکی همچنان با کمبود شدید پزشک متخصص در بسیاری از رشته های تخصصی مواجه هستیم و حتی هنوز در برخی استان ها تعداد متخصصان برخی رشته ها به اندازه انگشتان یک دست هم نمی رسد.

ضعف آموزش اخلاق و مردمداری، ضعف آموزش در دوره پزشکی عمومی و به حاشیه راندن آنان، کمبود پزشک متخصص در اقصی نقاط کشور، سهمیه های ورود به دوره تخصص و ایجاد غول بزرگ و خانمانسوز آزمون دستیاری که بسیاری از پزشکان عمومی را به مرز خودکشی رسانده است، ایجاد طبقه جدید پزشکان متخصص ثروتمند و سهامدار، نوبت های طولانی در بیمارستان ها و درمانگاه های دولتی و مطب های خصوصی اساتید رشته های تخصصی و فوق تخصصی و ضعف نظارت بر کار آنان، چه از نظر اخذ تعرفه و چه کمیت و کیفیت خدمات پزشکی و تحمیل هزینه های القایی و غیر ضروری از آثار و تبعات سیستم جدید است که به علت دوگانه سوز شدن روسای دانشگاه علوم پزشکی که هم وظیفه آموزش و هم خدمات پزشکی و بهداشتی را دارند، در عمل به هیچکدام آنها به نحو مطلوب نمی رسند.

در تمام این سالها تلاش وزارت علوم برای بازگردان آموزش پزشکی به این وزارتخانه با واکنش تند مسئولان وزارت بهداشت مواجه شده است و البته دستاوردی که همیشه به آن افتخار می شود، تعداد بالای مقالات پزشکان نامداری است که معلوم نیست مقالات سنگین و علمی آنان تا چه حد به رفع مشکلات نظام سلامت و ارتقای کیفیت زندگی و سلامت مردم ایران و پیشگیری از بیمارهای غیر واگیر به خصوص حوادث و بیماری های روانی و مسائل مبتلا به جامعه از نظر سلامت اجتماعی مانند اعتیاد منجر شده است و اگر در برخی بیماری های واگیر شاهد کاهش و حذف هستیم حاصل نظام واکسیناسیونی است که دستاورد کارخانه های واکسن سازی است نه پزشکان داخلی.

در واقع دستاورد ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداری، افت همزمان کیفیت خدمات درمانی در بخش دولتی و افت کیفیت آموزش پزشکی عمومی بوده است که لازم است تا دیر نشده بازنگری و اصلاح شود.


آمار بیماری ها و اختلالات روان در کشور به ادعای دولتمردان حدود 23.6 درصد کل جمعیت است، این میزان البته در شهرهای بزرگ و در بین ن بیش از میانگین کشوری و نگران کننده است.

فقط ۱۵۰۰ روانپزشک برای ۸۰ میلیون ایرانی/ وزارت بهداشت برنامه ندارد ؛ هیچکس هم مشکل روانی ندارد!

18 تا 24 مهر هفته سلامت روان نامگذاری شده است. 10 اکتبر یا 18 مهر روز جهانی سلامت روان نیز هست و این فرصتی است برای بررسی وضعیت سلامت روان در ایران.

مسئولان وزارت بهداشت اعلام کرده اند که 23.6 درصد جمعیت کشوربه یکی از انواع اختلالات روانی مبتلا هستند، آماری که متناسب با میانگین جهانی است اما برخی مسئولان و کارشناسان دیگر از آمارهای بیشتر سخن می گویند مثلا ناهید خداکرمی، عضو شورای شهر تهران میزان شیوع اختلالات روانی را در تهران 27 درصد می داند و البته آمارهای بیش از این نیز تا حدود 40 درصد از سوی برخی کارشناسان اعلام شده است.

اختلالات روانی تنوع زیادی از خفیف تا شدید دارند و از یک استرس روزمره شروع می شود تا اضطراب، افسردگی، اختلالات دوقطعی، شیدایی، افسردگی شدید، اعتیاد، اسکیزوفرنی، خودکشی و جنون. شایعترین بیماری روانی در میان ن افسردگی و در میان مردان ایران اعتیاد است.

بیماری های روانی مانند بیماری های جسمی هم نشانه ها و علائمی دارند و هم عوامل و عللی و درست مانند بیماری های جسمی نیازمند درمان هستند اما مهمترین مساله در مورد این بیماری ها انگ است که بیماران را از مراجعه به متخصصان سلامت روان که روانشناسان و روانپزشکان هستند باز می دارد.

احمد حاجبی، مدیر کل سلامت روان وزارت بهداشت گفته است: حدود 63 درصد مبتلایان به اختلالات روانی برای درمان مراجعه نمی کنند و تصور می کنند این بیماری خودش خوب می شود و این مساله ای است که باعث مزمن شدن بیماری شده، درمان آن را سخت و گاهی بسیار پیچیده می کند.

جامعه ما یک جامعه در حال گذار است و افزایش خشونت در خانه، در محیط کار، خشونت های اجتماعی در محیط های عمومی، از جمله نشانه های اختلالات روانی است که می تواند ریشه های مختلفی داشته باشد، پرخاشگری، بیکاری، درآمد پایین،  فقر و مشکلات اقتصادی، ترافیک، آزارهای جسمی و جنسی می توانند عامل یا نماد اختلال و بیماری روانی باشند.

خشونت انواع مختلفی دارد، پایین بودن سطح و آستانه تحمل افراد می تواند به راحتی موجب خشونت و نزاع شود، گاهی یک نیش ترمز هنگام رانندگی، یک بوق زدن، یک حرف ناروا و متلک زمینه خشونت و درگیری و زد و خورد را فراهم می کنند. خشونت علیه ن نیز انواع و اشکال مختلفی دارد، از یک نگاه ناروا تا بوق زدن خودروها و آزارهای کلامی و جنسی می تواند خشونت تلقی شود و فرد را به ورطه بیماری روانی بکشاند.

بی مسوولیتی نظام سلامت کشور درباره سلامت روان

سلامت روان یکی از ابعاد چهارگانه سلامت است که در کنار سلامت جسمی، سلامت اجتماعی و سلامت معنوی مطرح است. بر اساس قوانین کشور، وزارت بهداشت مسئول تامین سلامت مردم است اما این نهاد مسئول اعلام کرده که در بروز خشونت، ناراحتی ها و اختلالات روانی هیچ نقشی ندارد و تنها در صورت بروز بیماری می تواند به درمان مبتلایان بپردازد.

اما این بهانه جویی ها از بار مسئولیت وزارت بهداشت نمی کاهد، وزارت بهداشت، مسئولیت پیشگیری و آموزش جامعه را هم دارد و باید با ارتقای آگاهی جامعه کمک کند که آستانه تحمل مردم بالا برود و زمینه خشونت و بیماری روانی کاهش یابد.

وزارت بهداشت تقریبا هیچ برنامه ای برای ارتقای سطح بهداشت روان و آموزش عمومی برای بهبود شاخص های سلامت روان ندارد. این کار  نیازمند داشتن یک شبکه و نیروی انسانی گسترده و البته همکاری رسانه های کارآمد است که وزارت بهداشت فاقد آن است.

سعید نمکی، وزیر بهداشت در اولین روزهای مسئولیتش در این سمت، روی موضوع حساس سلامت روان و اهمیت آن دست گذاشت و گفت: اولین رکن رسیدگی به نظام سلامت به ویژه در کشور‌هایی مانند ایران، رسیدگی به بهداشت روان است و اگرچه اقتصاد یک جامعه می‌‎تواند بر بهداشت روان تاثیر گذارد، اما همه تاثیرگذاری با شرایط اقتصادی یک کشور نیست، چون انسان‌های پولدار غمگین یا بی پول شاد، کم نیستند.

او صراحتا اعلام کرد که جامعه ما نیازمند شادی است و از رسانه ها خواست، جامعه را به سمت امید وشادی سوق دهند و البته حرف هایی درباره عزاداری و برنامه های صدا وسیما هم زد که حاشیه ساز شد و او بعدا اعلام کرد که از حرف هایش سوء تعبیر شده است و بحث سلامت روان به مسائل و مراسم مذهبی ارتباطی ندارد.

مریم رسولیان، رئیس انجمن روانپزشکی کشور در این باره گفته است: اینکه می گویند ایران غمگین ترین و خشن ترین کشور دنیاست قطعا حرفی نادرست و اشتباه است اما به هر حال شاخص های سلامت روان نشان می دهد وضعیت بهتر اقتصادی الزاما باعث بهبود سلامت روان نمی شود و طبقه متوسط سالم ترین افراد از نظر سلامت روان هستند.

وی گفت: شاخص های جهانی سلامت روان نشان می دهد ما در رتبه ۱۰۶ جهانی هستیم اما بیش از شاخص های جهانی باید به شاخص های بومی کشور خودمان توجه داشته باشیم که عزت نفس، دینداری، ارتباطات اجتماعی، معنویت، اعتماد اجتماعی و گسترش روابط خویشاوندی از جمله آنها است.

رسولیان اظهار داشت: عواملی مانند مشکلات اقتصادی، ضعف حمایت های اجتماعی، ضعف پوشش بیمه ای در کشور و مشکلاتی که در حوزه نیازهای اجتماعی وجود دارد، در بروز خشونت موثر است.

رسولیان اضافه کرد: نشاط اجتماعی یک مقوله فرادستی و حاکمیتی است و وزارت بهداشت به تنهایی نمی تواند در این زمینه تعیین کننده باشد و باید دستگاه های دیگر دولتی مانند نهادهای متولی امور اقتصادی، اشتغال، مسکن و البته رسانه ها به خصوص صدا و سیما در این زمینه نقش خودشان را ایفا کنند.

سعید نمکی در سخنان خود به این نکته اشاره کرده که وزارت بهداشت در خیلی از امور مانند مساله تصادفات رانندگی، دخانیات، افزایش بیماری ایدز و اختلالات روانی خودش قربانی است و نقشی در بروز این اختلالات و بیماری های ناشی از آن ندارد و فقط بار سنگین درمان مبتلایان را به دوش می کشد.

اما این گونه صحبت کردن شاید شانه خالی کردن از بار مسئولیت باشد، وزارت بهداشت باید برای ارتقای سطح سواد سلامت روانی، آموزش عمومی و بسیج امکانات کشور از سطح آموزش ابتدایی تا دانشگاه و در محیط های شغلی و خانواده برنامه داشته باشد و دستگاه های مختلف از جمله آموزش و پرورش، وزارت علوم، دانشگاه آزاد، وزارت اقتصاد، مسکن، کار، صدا و سیما، رسانه ها و همه و همه را درگیر کند.

 در واقع ریل گذاری و تگذاری برای بهبود خدمات بهداشت روان و حرکت به سمت یک جامعه سالم و شاد بیش از همه از وزارت بهداشت انتظار می رود که البته مجلس نیز باید در این ریل گذاری مشارکت کند.

اینکه هر سال در هفته سلامت روان با آب وتاب گفته شود که وزارت بهداشت در شبکه بهداشتی کشور 1600 روانشناس را برای ارائه خدمات بهداشت روان به کار گرفته است، نادیده گرفتن گستره بزرگ اختلالات روانی و کوچک کردن مساله است، چطور 1600 روانشناس می توانند برای جمعیتی که حداقل  14 میلیون نفر برآورد می شوند و اغلب مراجعه نمی کنند یا نمی دانند که برای درمان کجا باید مراجعه کنند، کاری کند.

گرانی و کمبود خدمات روانپزشکی

خدمات درمانی بیماری های روانپزشکی نیز در مطب ها بسیار گران و فاقد پوشش مناسب بیمه ای است. در کشور 80 میلیونی ما حداکثر 1500 روانپزشک وجود دارد و برای رسیدن به حداقل استاندارد باید بیش از 10 هزار روانپزشک داشته باشیم یعنی وزارت بهداشت بعد از 40 سال مسئولیت آموزش پزشکی هنوز این حداقل نیروی متخصص برای درمان بیماران روانی را هم فراهم نکرده است.

به همین علت مردم حتی اگر بخواهند مراجعه کنند هم دسترسی کافی به روانپزشک ندارند و این البته به جز مشکل ویزیت های گزاف و بیش از تعرفه های متعارفی است که روانپزشکان و حتی روانشناسان به علت بازار محدود و انحصاریشان به صورت دقیقه ای از مردم می گیرند و برای نیم ساعت مشاوره ویزیت های بیش از صد هزار تومانی طلب می کنند. بیمه ها نیز آن قدر گرفتار بیماری های جسمی هستند که توان حمایت و پوشش خدمات مشاوره روانی و درمان های سرپایی روانپزشکی را ندارند.

وضعیت برای بیماران روانی شدید که نیاز به بستری دارند نیز بسیار نامناسب است، طبق قانون, وزارت بهداشت باید 10 درصد تخت های بیمارستانی کشور را به خدمات روانپزشکی اختصاص دهد، کاری که هرگز انجام نشده است، یک علت آن پولساز نبودن این تخت ها و پوشش ضعیف بیمه هاست به همین علت ورود بیمارستان های خصوصی که همیشه به سود و درآمد فکر می کند به ایجاد تخت های روانپزشکی در حد صفر است و این نیز البته به تگذاری نادرست نظام سلامت و نظام پرداخت ناکارآمد آن بر می گردد.

حالا وزارت بهداشت بدون برنامه مانده است با 12 تا 14 میلیون فرد افسرده، مضطرب و دچار اختلال روانی که نیازمند خدمات سلامت روان هستند.

 کسانی که حدود 10 هزار نفرشان هر سال خودکشی می کنند و بیش از 50 میلیون نفری که هنوز بیمار نیستند اما به آموزش و خدمات بهداشت روان نیاز دارند، افرادی که به گفته احمد علی نوربالا، مشاور وزیر بهداشت در امور روانپزشکی بیش از 50 درصدشان نگرانی دارند، نگرانی از آینده شغلی، نگرانی از بیکاری و پایین آمدن درآمد، نگرانی از سلامت آینده اعضای خانواده، نگرانی از ماندن در ترافیک، نگرانی از .

منبع: الف


وزارت بهداشت اخیرا اعلام کرده که سالانه ۳.۷۶ درصد جمعیت کشور سالانه دچار هزینه های فقرزای سلامت می شوند، یعنی جمعیتی در حدود سه میلیون نفر هر سال به علت هزینه های درمان فقیر می شوند.

سه میلیون نفر هر سال به علت هزینه های درمان فقیر می شوند/ ناتوانی دولت در کاهش هزینه‌های فقرزای سلامت

به گزارش الف اعلام آمار هزینه های کمرشکن سلامت که در اصطلاح تخصصی به آن هزینه های «کاتاستروفی» می گویند یکی از شاخص های مهم و اصلی سلامت در کشورهاست که در ایران به علت نظام جزیره ای سلامت و پراکندگی مراکز درمانی بین بخش خصوصی، دولتی و ضعف بیمه ها در سالهای گذشته روند نگران کننده ای پیدا کرده است.

تعاریف مختلفی از هزینه های فقرزای سلامت وجود دارد. در گذشته مسئولان وزارت بهداشت اعلام می کردند که وقتی یک خانواده 40 درصد درآمدش را صرف هزینه های سلامت کند، دچار هزینه های کمرشکن یا تحمل ناپذیر می شود و به زیر خط فقر می رود اما در تعریفی که اخیرا ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت اعلام کرده، این هزینه ها در صورتی به یک خانوار تحمیل می شود که 25 درصد درآمدش صرف درمان و هزینه های سلامت شود.

به گفته او قدرتمند بودن بخش خصوصی در ایران و گران بودن هزینه های دندانپزشکی و نیز گرایش مردم به انجام عمل های زیبایی موجب میزان بالای هزینه های فقرزا و کمرشکن سلامت است.

ایرج حریرچی این آمار را مهر امسال ( هفته گذشته) پس از سالها و بعد از اجرای طرح تحول سلامت در اجلاس وزرای بهداشت کشورهای مدیترانه شرقی اعلام کرد. قبل از او در سال 92، محمد آقاجانی، معاون درمان وقت وزارت بهداشت اعلام کرده بود که حدود 5 درصد مردم کشور سالانه به علت هزینه های سلامت به زیر خط فقر می روند و البته به گفته او این آمار در تهران حدود دو برابر میانگین کشوری و تقریبا 14 درصد است.

عددی تکان دهنده که بیان آن از زبان یک مقام رسمی عجیب بود. با این حال در قانون برنامه توسعه چهارم و پنچم به دولت و وزارت بهداشت تکلیف شده بود که میزان جمعیتی که سالانه به علت مراجعه به مراکز درمانی و دریافت خدمات پزشکی شامل خدمات بستری، سرپایی دچار فقر و هزینه های کمرشکن می شوند باید تا پایان زمان اجرای برنامه (پنجم) یعنی تا پایان سال 94 باید به زیر یک درصد یعنی حدود 800 هزار نفر در سال برسد.

امری که محقق نشد و  آمار رسمی نیز از میزان واقعی جمعیتی که سالانه متحمل این هزینه ها می شوند ارائه نشد و بعد از آن هم این تکلیف قانونی در قانون برنامه توسعه ششم حذف شد.

تا قبل از سال 93 و زمان اجرای طرح تحول سلامت، به گفته مسئولان وزارت بهداشت سالانه حدود 5 درصد جمعیت کشور دچار هزینه های فقرزای سلامت می شدند و بیش از 60 درصد هزینه های سلامت از جیب مردم پرداخت می شد و دولت و بمیه ها با هم کمتر از 40 درصد این هزینه ها را پرداخت می کردند.

طرح تحول سلامت چه کرد؟

اجرای طرح تحول سلامت و ورود حدود 5 هزار میلیارد تومان اعتبار جدید به نظام سلامت تا حدی به کاهش فرانشیز( سهم پرداختی مردم برای درمان) و کاهش هزینه های فقرزای سلامت کمک کرد به طوری که به گفته ایرج حریرچی، سخنگوی وقت وزارت بهداشت در سال 96، سهم پرداخت از جیب مردم برای سلامت به زیر 40 درصد کاهش یافت و کاهش حدود 20 درصدی سهم مردم از سلامت به گفته او یک دستاورد بزرگ برای نظام سلامت ایران اعلام شد.

کاهش هزینه های سلامت مردم در زمانی اعلام شد که به علت حمایت دولت از این هزینه ها در بیمارستان های دولتی، مراجعات مردم به این مراکز به شدت افزایش یافته بود اما همزمان با اجرای طرح تحول سلامت و در فاز سوم آن اقدام دیگری انجام شد که کاهش هزینه های درمانی مردم را در خطر افزایش قرار می داد.

در فاز سوم طرح تحول سلامت در بهار سال 93 به یکباره تعرفه های خدمات پزشکی در ایران حدود دو برابر شد و120 درصد افزایش یافت. مساله ای که باعث شد مراجعات مردم به بیمارستان های خصوصی به شدت کاهش پیدا کند به طوری که به گفته ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت، هم اکنون حداکثر 5 درصد مردم با پول خودشان توان رفتن به بیمارستان خصوصی را دارند، 15 درصد به کمک بیمه های تکمیلی توان رفتن به این مراکز را دارند و حدود 80 درصد مردم هرگز پایشان به این مراکز نمی رسد.

کاهش هزینه های درمانی در بخش دولتی البته جنبه های پنهان دیگری هم داشت که یک بخش آن افزایش هزینه های بی مورد و غیرضروری مانند آزمایش ها و عکسبرداری های غیر ضروری بود که از جیب دولت و بیمه ها به علت ضعف نظارت وزارت بهداشت خرج می شد و هدر می رفت.

افزایش هزینه های درمانی در بخش دولتی و خصوصی گر چه در ظاهر میزان پرداختی مردم را در صورتحساب بیمارستانهای دولتی کم نشان می داد اما این روی ظاهری ماجرا بود و در بطن ماجرا این بیمه ها بودند که دچار فشار مضاعف می شدند به طوری که با وجود دو برابر شدن بودجه سازمان بیمه سلامت از حدود 6 هزار میلیارد تومان به 11 هزار میلیارد تومان باز هم این سازمان با حدود 6 هزار میلیارد تومان کسری بودجه مواجه شد.

وضعیت سازمان تامین اجتماعی هم به همین شکل بود و هزینه های سلامت این زمان به حدود 26 هزار میلیارد تومان افزایش یافت که 16 هزار میلیارد تومان آن سهم مراکز طرف قرارداد بود که دو برابر شده بود.

افزایش هزینه های سلامت و بزرگ شدن بازار سلامت از حدود 70 هزار میلیارد تومان به بیش از 100 هزار میلیارد تومان زنگ خطری بود که نگرانی های آن بعد از تحریم ها و کاهش نفت بیشتر شد، دولت دیگر نتوانست مانند گذشته و زمان طلایی طرح تحول سلامت هزینه های افزایش یافته درمانی را پوشش دهد و بار مالی هزینه ها باز هم به دوش مردم افتاد.

اکنون صورتحساب های بیمارستان های دولتی مانند دو سال پیش نیست و سهم فرانشیز و پرداختی مردم دیگر به میزان سه درصد برای روستاییان و 5 درصد برای شهرنشینان محاسبه نمی شود و به مراتب بیشتر است، بیمارستانهای خصوصی هم که به علت کاهش شدید مراجعات مردم به مرز ورشکستگی و تعطیل شدن رسیده اند، بیمه های پایه نیز جان سختی می کنند.

تکلیف قانون برنامه ششم برای کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به زیر 25 درصد هم مشخص نیست و البته هزینه های فقرزای سلامت نیز که قرار بود به زیر یک درصد برسد، چندان کاهش نیافته و سالانه نزدیک به سه میلیون نفر را یعنی 3.86 درصد مردم ایران با خود به زیر خط فقر می برد.

منبع


سیل، سین هشتم هفت سین امسال ایرانیان بود، بیش از یك سوم مردم كشور درگیر سیل شدند، ده ها نفر جان باختند، هزاران نفر بی خانمان شدند و میلیون ها نفر گرفتار.

هنوز صدای توپ تحویل سال نو شنیده نشده بود كه سیل آمد از شمال كشور و استان گلستان و مازندران شروع شد. آمد و آمد تا به جنوب رسید، به لرستان و فارس و خوزستان و ایلام و درهای آسمان باز شد. آن قدر بارید و شست كه سیل شد.
سیل فروردین 98 به معنای واقعی كلمه یك بحران ملی بود، هر چند عده ای به خاطر تعداد قربانیانش، آن را بحران ننامند، اما هزاران خانواده را به خصوص در روستاها و برخی شهرهای كوچك به ورطه فقر مطلق برد، انسان های زیادی كه تا قبل از نوروز زندگی و ساز و نوایی یا زمینی برای كشاورزی، دامی برای چرا و دستی در تولید و اقتصاد داشتند اكنون هیچ ندارند، برای آنها سیل امسال یك بحران و فاجعه واقعی بود.
میزان خسارت های سیل كم نیست، گر چه هنوز آمارهای دقیق و درستی اعلام نمی شود و تصویر دقیقی از میزان خسارات نداریم اما پزشكی قانونی تا امروز تعداد كشته ها را 70 نفر اعلام كرده، البته كه آمار این سازمان به روز نیست و همیشه با تاخیر اعلام می شود. حداقل 600 نفر مصدوم و راهی بیمارستان شده اند، افراد زیادی به علت سرما و عوامل بیماری زای دیگر اكنون بیمارند، نزدیك به 100 هزار نفر بی خانمان شدند. حداقل 4 هزار میلیارد تومان به بخش كشاورزی خسارت وارد شد و دهها هزار رأس دام از بین رفت.
علاوه بر آن به زیرساخت های ارتباطی كشور نیز خسارات جدی وارد شد، 35 جاده كشور در ایام سیل مسدود شدند، 12 هزار كیلومتر از جاده ها آسیب دیدند، برآوردهای اولیه، میزان خسارت راههای كشور را حدود 1600 میلیارد تومان اعلام می كند، حداقل 400 پل كاملا تخریب شده اند.
خسارات مادی سیل فروردین 98 ادامه دارد، دهها روستا كاملا نابود شد و دیگر وجود ندارند، روستاهای زیادی نیز به شدت تخریب شده اند، شاید آب در آق قلا و گمیشان و برخی شهرهای استان گلستان رو به فروكش كردن باشد اما بسیاری از روستاهای شمال هنوز در میان آب گرفتارند، وضعیت در استان های جنوبی به خصوص لرستان و خوزستان به شدت وخیم تر است.
گزارش ها حاكی از این است كه ارتفاع گل و لای در برخی روستا از دو متر بیشتر است، خانه های زیادی در پلدختر و معمولان در استان لرستان به كلی از بین رفته است، هزاران خانوار تمام هست و نیست خود را از دست داده اند و حتی برای زنده ماندن به شدت به كمك نیاز دارند، برخی آنان متول و صاحب ثروت و مكنت بودند و اكنون انتظار دارند، كمك ها به نحوی باشد كه شأن و منزلتشان حفظ شود.
سیل امسال مسافرت نوروزی بسیاری از مردم را مختل كرد، صحنه خودروهای روان در آب دروازه قرآن شیراز در پنجم فروردین كه مثل اسباب بازی این طرف و آن طرف می رفتند، شاید برای همیشه نمادی از سیل ویرانگر 98 باشد كه در ذهن ها می ماند. تصویری كه به مدد رسانه های جدید در لحظه به دنیا مخابره شد. «سیل» گلایه ها و گزارش های تصویری مردم بود كه در این شبكه ها در تعطیلات نوروز دست به دست می شد. سیلی در كنار سیل. سیل طبیعت البته در كنار تهدیدها و خسارات هنگفت، فرصت ها و شادی هایی هم در پی داشت اما فعلا نجات جان انسان های گرفتار، مصیبت زده و بی خانمان در اولویت است.
برای بررسی علل و عوامل میزان بالای خسارات سیل شاید به كاری كارشناسی و دقیق نیاز باشد اما هر چه بود سیل امسال غافلگیر كننده بود. بسیاری را غافلگیر كرد حتی زمانی كه آخرین روزهای اسفند 97 سیل در شهرها و روستاهای گلستان و مازندران شروع شد تا مدتی اهمیت آن جدی گرفته نشد و شروع اقدامات با تأخیر انجام شد.
سازمان هواشناسی كه به دقت گزارش های خود می بالد، می توانست خیلی زودتر، جدی تر و البته فراگیرتر هشدارهای لازم را به دستگاه های مسئول و مردم اعلام كند، سازمان مدیریت بحران باید از مدت ها قبل برای چنین مواقعی برنامه های دقیق با تقسیم بندی كاری مشخص برای دستگاه های متولی تعیین می كرد، میزان آمادگی برای چنین مواقعی قطعا باید بیشتر می بود نه اینكه پس از گسترش بحران، بیدار شویم و هشدار دهیم كه مردم به سفر نروید و در حاشیه رودخانه ها اتراق نكنید.
مساله مهم بعدی مدیریت بحران و هماهنگی دستگاه های مسئول است، مدیریت بحران چهار فاز پیشگیری، آمادگی، مقابله و بازسازی دارد. سیل اخیر و میزان بالای خسارات آن نشان داد كه تقریبا در هر چهار مرحله مدیریت بحران مشكل داریم. همایش ها و نشست های زیادی تقریبا به طور مداوم از سوی دستگاه های مختلف درباره بحران و بلایا در كشور برگزار می شود. در همه آنها حرف های تكراری زیادی شنیده می شود كه ایران یك كشور بلاخیز است و 32 نوع بلای طبیعی در ایران رخ می دهد و سابقه دارد اما دریغ از برنامه و عمل.
در چنین شرایطی با اینكه حدود یك دهه خشكسالی را پشت سر گذشته ایم، خطر سیل همیشه بالای سرمان بوده است اما هرگز به فكر سیل بندهای مطمئن برای شهرها و روستاهایی كه در خطر هستند نبوده ایم، رودخانه ها لایروبی نشده اند، جنگل ها و موانع طبیعی از بین رفته اند و همچنان در حال تخریب هستند، ساخت و سازهای مجاز و غیر مجاز در شهرها و روستاها و حاشیه مسیل ها سالهاست كه به خاطر خشكسالی ادامه دارد بی هیچ قاعده ای.
ماشین ها و امكانات فنی برای مقابله با بحران، برای جلوگیری از گسترش سیل و تخلیه آوار و گل و لای به هیچ وجه كافی و در حد و اندازه های فاجعه نبود و نیست، در بسیاری از مناطق امكانات، در حد بیل و كلنگی است كه مردم سرگردان، گرفتار و بحران زده در دست دارند، با گذشت 17 روز هنوز همه راه های مسدود شده در روستاها و شهرهای سیل زده باز نشده اند به همین علت تعداد دقیق جان باختگان و خسارات انسانی سیل مشخص نیست. لایروبی های محدود پس از بحران شروع شده اما معلوم نیست چقدر این نوشدارو در این شرایط كارساز باشد.
بحران هنوز تمام نشده و شهرها و روستاهای پایین دست در خوزستان همچنان گرفتار سیل و البته موج های جدید بارشی هستند. سرقت و ناامنی دغدغه بسیاری از سیل زدگان است. بخش مهم دیگری از عوارض بحران پس از فروكش سیل رخ می دهد، فرونشست زمین، رانش زمین، فرسایش خاك، از بین رفتن زمین های زراعی و نفوذ فاضلاب در شبكه آب آشامیدنی در راه است.
البته از فرصت ها و مواهب رحمت الهی غافل نیستیم، امسال سال پرآبی خواهیم داشت به شرط مدیریت آب و داشتن شبكه كارآمد آبخیزداری كه از هدر رفتن آب جلوگیری كند. دریاچه ها، رودخانه ها و تالاب هایی كه رو به نابودی بودند، جان گرفته اند، آب دریاچه ارومیه 36 سانتی متر بالا آماده است، تالاب گاوخونی زنده شده است، آب در زاینده رود جریان دارد. تالاب شادگان و هورالعظیم جان گرفته اند، اغلب سدها پر آب شده اند. ظرفیت شان تكمیل شده است، به مدد همین سدها بود كه عمق فاجعه انسانی كنترل شد و احتمالا خطر ریزگردها در سال 98 كمتر از سال های گذشته است.
روی دیگر سكه گرانی و كمبود محصولات كشاورزی و دامی است كه البته مردم در سال 97 تجربه های تلخی از آن دارند. مردمانی كه بحران گرانی گوشت و مرغ و پیاز و میوه و سبزی و خودرو و مسكن را پشت سر گذاشته اند. امسال را با سیل شروع كردند. امید كه مدیریت نیازهای مردم در سال جدید بهتر و موثرتر باشد.
مردم سیل زده چشم انتظار بازسازی و كمك هستند تا به زندگی برگردند، مردمانی كه در بدترین شرایط سیل، خودشان آستین بالا زدند، بیل و كلنگ برداشتند و به جنگ سیل رفتند.
مردمانی كه صدای گرفته شان در رسانه های تعطیل در نوروز منعكس نشد و در صدا و سیما در لابه لای تبلیغات كرم و لوسیون های دروغین گم شد.
مردمی كه در بسیاری از شهرها از جمله شیراز سرافراز خانه هایشان را محل اسكان موقت در راه ماندگان كردند، خودروهای آسیب دیده هموطنانشان را تا جایی كه می شد به همت مردی خودشان سر پا كردند تا نشان دهند كه ملتی بزرگ و متمدن هستیم. ملتی كه خطرها، بحران ها و بلایای زیادی را پشت سر گذاشته است. همچنان استوار می ایستد و این بحران و بلا را با قدرت پشت سر خواهد گذاشت، ملتی كه قرن ها پیش شاعر شهرش به دنیا اعلام كرد: بنی آدم اعضای یك پیكرند كه در آفرینش ز یك گوهرند.

* سردبیر اخبار اجتماعی ایرنا

منبع: ایرنا


سازمان امور مالیاتی کشور آخرین مهلت نصب پایانه گاهی را در مطب پزشکان و مراکز تشخیصی و درمانی 15 شهریور اعلام کرده بود اما با پایان این مهلت معلوم نیست چند درصد پزشکان این الزام قانونی را اجرا کرده‌اند. موضوع فرار مالیاتی پزشکان مساله تازه ای نیست و سالهای سال است که همواره مطرح بوده است، قشر فرهیخته ای که با لباس سفید درمانگر روزهای سخت مردم هستند اما از نظر مسائل مالی و درآمدی به طبقه‌ای تبدیل شده اند که هر روز فاصله آنها با مردم عادی بیشتر می‌شود.

مسائل مالی پزشکان فقط به مالیات و پرداخت این هزینه قانونی محدود نمی شود و دریافت‌های زیرمیزی و بیش از تعرفه‌های مصوب در حساب‌هایی که به نام افراد دیگر است و به خصوص دریافت های نقدی در مطب و کلینیک در بخش قابل توجه ای از این مراکز مرسوم است، درآمدهای کلانی که هیچ جا ثبت نمی شوند و قطعا مالیاتی هم بابت آنها پرداخت نمی شود.

به اعتقاد منتقدان پرداخت مالیات شاید بخش کوچکی از تخلفات مالی صنف پزشکان باشد که مطابق قانون باید به صورت پلکانی از حدود 10 درصد تا 20 درصد از درآمدشان را به صندوق مالیاتی کشور بپردازند تا صرف اداره و عمران و ‌آبادی مملکت شود.

واقعیت این است که درآمد و مالیات پزشکان آ‌‌مار و ارقام دقیقی ندارد. مسئولان دولتی سازمان امور مالیاتی میزان پرداخت مالیات پزشکان را در بخش خصوصی در سال گذشته حدود 150 میلیارد تومان اعلام کرده اند اما در مورد رقمی که باید بپردازند عدد دقیقی اعلام نمی شود و از اعدادی بین 400 میلیارد تا 1600 میلیارد تومان فرار مالیاتی پزشکان سخن گفته می شود.

از طرفی مسئولان سازمان نظام پزشکی گفته اند که بخش عمده خدمات پزشکان ( به گفته آ‌نان 85 درصد) در بخش دولتی است (در حالی که 70درصد خدمات سرپایی در بخش خصوصی است) و پزشکان شاغل در بخش دولتی سالانه حدود هزار میلیارد تومان مالیات می پردازند رقمی که هنوز سازمان امور مالیاتی آ‌ن را تایید نکرده است.

 با این حال آنچه در مورد فرار مالیاتی و تخلفات مالی پزشکان صحبت می شود بازه بزرگتری دارد، بخشی از آن مربوط به کارانه پزشکان در بخش دولتی است که هنوز درباره آن شفاف سازی نشده است و در نظام شکست خورده فی فور سرویس ( پرداخت به ازای خدمت) کارانه های دهها و صدها میلیون تومانی چندان حسابرسی نمی شود.

 اما مسله بزرگتر و مهمتر آشفته بازار خدمات پزشکی در بخش خصوصی است که با توجه به نبود نظام نظارتی مطمئن و کارآمد، نه تنها در بخش بزرگی از این بازار تجاری که با زندگی مردم سر و کار دارد، تعرفه های مصوب و قانونی رعایت نمی شود بلکه مشاهده پدیده‌هایی مانند گرفتن زیرمیزی و ارقام خارج از تعرفه به صورت نقد یا در حساب های بانکی خاص،  زد و بند با داروخانه ها و مراکز تصویربرداری و آزمایشگاهی، ارجاع بیماران از بخش دولتی به خصوصی، تحمیل کردن هزینه‌های القایی غیر ضروری به بیماران به علت تفاوت اطلاعاتی بین بیمار و پزشک و سوق دادن و ترویج عمل‌های زیبایی خطرناک کار سختی نیست.

حالا مطابق مصوبه قانون بودجه سال 98 برای اولین بار قشر فرهیخته و سفید پوش پزشکان ملزم شده اند که درآمدهای خود را شفاف کنند و با نصب پایانه گاهی حق قانونی مردم و کشور را بپردازند، قانونی که از زمان ابلاغ، پزشکان را به صرافت انداخت که بیانیه بدهند و اعتراض کنند که چرا از ما  پزشکان شروع کرده اید، چرا به ما پزشکان توهین می کنید، مگر ما هستیم؟

 این شد که سازمان امور مالیاتی اعلام کرد که به زودی 15 صنف دیگر نیز مشمول نصب اجباری کارتخوان و پایانه گاهی می شوند و وکلا از جمله آ‌نان هستند اما اولتیماتوم به پزشکان را هم اعلام کردند و گفتند اول مهر پزشکانی که کارتخوان نداشته باشند جریمه می شوند و جریمه اش 2 درصد است.

 با این حال مقاومت پزشکان همچنان ادامه دارد و دلایلی مانند آ‌‌ماده نبودن زیرساخت های فنی و لزوم آ‌موزش پزشکان را بهانه می کنند تا اجرای این قانون را به تاخیر بیندازند تا مشمول  گذر زمان و فراموش شود.

همانطور که گفتیم فرار مالیاتی پزشکان بخش کوچکی از تخلفات پزشکان است. بازار قانونی خدمات پزشکی در ایران حدود 110 هزار میلیارد تومان برآورد می شود که حدود 40 هزار میلیارد تومان آن سهم پزشکان است اما اگر زد و بندها و پول های زیرمیزی، هزینه های القایی پنهان را هم حساب کنیم، می توان سهم درآمدی پزشکان را  حدودا 30 درصد بیش از این عدد برآورد کرد .

https://www.alef.ir/news/3980616085.html

https://www.alef.ir/news/3980621099.html


سالهاست مسئولان وزارت بهداشت ادغام آموزش پزشکی را در نظام خدمات بهداشت و درمان به عنوان یکی از افتخارات خود مطرح می کنند اما کمتر کسی به زیان و آسیبی که از همین ناحیه به سلامت مردم وارد شده است، فکر می کند.

ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداشت به زیان مردم تمام شد/ پزشکی تهاجمی و جراح محور در مدل ایرانی نظام سلامت

الف: سال های دهه 60 بود که مسئولان وقت وزارت بهداشت به علت کمبود شدید پزشک در کشور طرح ادغام آموزش پزشکی را در وزارت بهداری مطرح کردند، درست زمانی که کشورمان در جنگ تحمیلی با عراق و به شدت با کمبود پزشک مواجه بود و هنوز پزشکان کم سواد هندی و بنگلادشی در اقصی نقاط کشور جولان می دادند، پزشکانی که گاهی حتی پزشک نبودند و البته از  فرهنگ و زبان ایرانیان نیز چیزی نمی دانستند.

در آن زمان به ضرورت و به علت نیاز شدید کشور به پزشک، ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداری در مجلس تصویب و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد. دانشکده های پزشکی، داروسازی، پیراپزشکی، پرستاری و . از وزارت علوم جدا و دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی یک به یک در استان های مختلف کشور تشکیل شدند حالا بیش از 60 دانشگاه و دانشکده علوم پزشکی در کشور فعالیت می کند.

دستاورد دانشگاه های علوم پزشکی شاید در آن سال ها به علت کمبود شدید پزشک قابل توجه بود اما این مصوبه جنجال برانگیز که کمتر نمونه ای در کشورهای دیگر دارد و به قول متولیان وزارت بهداشت به مدل ایرانی مشهور شده است به آفت و افت کیفیت خدمات درمانی در بیمارستان های کشور و نظام آموزش پزشکی کشور منجر شد.

آزمون و خطا در بیمارستان های دولتی و درآمد در بیمارستان های خصوصی

با اجرای این طرح، بیمارستان های دولتی زیرمجموعه دانشگاه های علوم پزشکی شدند و آموزش عملی پزشکان در دوره انترنی (پزشکی عمومی) و رزیدنتی (در دوره تخصص) در این مراکز انجام می شود. حاصل این نظام جدید این است که در بیمارستان های دولتی تعداد زیادی دانشجوی علوم پزشکی مشغول آموزش و آزمون و خطا بر روی بیماران هستند و متخصصان (پزشکان اتند) کمتر به سراغ بیماران می روند.

یکی از دستاوردهای این نظام جدید این است که اگر سری به بیمارستان های دولتی بزنید کمتر پزشکان متخصص و فوق تخصص پیدا می کنید، بسیاری از این پزشکان که کیمیای نظام سلامت هستند، همزمان هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستان دولتی و پزشک مقیم در بیمارستان خصوصی هستند، آنان بهترین زمان کاری خود را در بیمارستانهای خصوصی با تعرفه های 3 تا 8 برابری سپری می کنند و اکثر آنها بعد از ظهرها در مطبها و بخش خصوصی به فعالیت انتفاعی مشغول هستند.

دانشجویان این پزشکان نیز از همان ابتدا نظام آموزشی را بر پایه همین روش دنبال می کنند، آموزش اخلاق و احترام به حقوق بیمار در این شیوه حداقلی است. دانشجویان پزشکی کمتر می آموزند که برای بیماران وقت بگذارند، با آنان صحبت کنند، معاینه شان کنند و احوالشان را بپرسند.

 در عمل معاینه های چند دقیقه ای و گاه بدون حتی چند کلمه صحبت کردن با مراجعه کننده ( همه مراجعان «بیمار» خطاب می شوند) و خدمات تشخیصی مبتنی بر دستگاه های گرانقیمت ( آزمایشگاه و تصویربرداری) شیوه رایج آموزش پزشکی در ایران است که به مطب ها نیز سرایت کرده است. در واقع پزشکان در ایران نه برای ویزیت، و نه ارتباط مناسب با مردم در مطب بلکه برای بیمارستان و برای سرکشی و ویزیت های چند دقیقه ای با محاسبه تعرفه و سود و زیان آن و البته نوعی پزشکی تهاجمی و جراح محور آموزش می بینند.

در این نظام جدید سلامت، دسترسی مردم به پزشکان متخصص در بخش دولتی کیمیاست و در بسیاری از مواقع مراجعان برای ارائه خدمات مبتنی بر احترام به بیمارستان خصوصی که پزشک حاذق وقت بیشتری در آن مرکز دارد هدایت می شود.

به حاشیه رفتن پزشکان عمومی و و افت جایگاه آنان

دستاورد دیگر این نظام آموزشی به حاشیه رانده شدن پزشکان عمومی و ضعف آموزش آنان است به طوری که طی چند دهه اخیر جایگاه پزشکان عمومی در بین مردم به شدت افت کرده است. اقبال مردم به آنان کم شده است و اغلب مردم با کمترین درد و بیماری به دنبال متخصص و فوق متخصص هستند. در واقع پزشکان عمومی پس از فارغ التحصیلی جزو افراد بیکار جویای کار هستند که سودای تخصص دارند و البته چندین سال است که به علت تراکم و تعداد بالای معتادان در ایران به ایجاد مراکز ترک اعتیاد و درمان معتادان رو آورده اند.

کمبود متخصص

در این نظام آموزشی که در تمام چهار دهه گذشته پزشکان متخصص در رأس وزارتخانه آن بوده اند، (به جز وزیر فعلی)، تنظیم ظرفیت رشته های تخصصی به نحوی بوده است که با وجود گذشت بیش از سه دهه از ایجاد دانشگاه های علوم پزشکی همچنان با کمبود شدید پزشک متخصص در بسیاری از رشته های تخصصی مواجه هستیم و حتی هنوز در برخی استان ها تعداد متخصصان برخی رشته ها به اندازه انگشتان یک دست هم نمی رسد.

ضعف آموزش اخلاق و مردمداری، ضعف آموزش در دوره پزشکی عمومی و به حاشیه راندن آنان، کمبود پزشک متخصص در اقصی نقاط کشور، سهمیه های ورود به دوره تخصص و ایجاد غول بزرگ و خانمانسوز آزمون دستیاری که بسیاری از پزشکان عمومی را به مرز خودکشی رسانده است، ایجاد طبقه جدید پزشکان متخصص ثروتمند و سهامدار، نوبت های طولانی در بیمارستان ها و درمانگاه های دولتی و مطب های خصوصی اساتید رشته های تخصصی و فوق تخصصی و ضعف نظارت بر کار آنان، چه از نظر اخذ تعرفه و چه کمیت و کیفیت خدمات پزشکی و تحمیل هزینه های القایی و غیر ضروری از آثار و تبعات سیستم جدید است که به علت دوگانه سوز شدن روسای دانشگاه علوم پزشکی که هم وظیفه آموزش و هم خدمات پزشکی و بهداشتی را دارند، در عمل به هیچکدام آنها به نحو مطلوب نمی رسند.

در تمام این سالها تلاش وزارت علوم برای بازگردان آموزش پزشکی به این وزارتخانه با واکنش تند مسئولان وزارت بهداشت مواجه شده است و البته دستاوردی که همیشه به آن افتخار می شود، تعداد بالای مقالات پزشکان نامداری است که معلوم نیست مقالات سنگین و علمی آنان تا چه حد به رفع مشکلات نظام سلامت و ارتقای کیفیت زندگی و سلامت مردم ایران و پیشگیری از بیمارهای غیر واگیر به خصوص حوادث و بیماری های روانی و مسائل مبتلا به جامعه از نظر سلامت اجتماعی مانند اعتیاد منجر شده است و اگر در برخی بیماری های واگیر شاهد کاهش و حذف هستیم حاصل نظام واکسیناسیونی است که دستاورد کارخانه های واکسن سازی است نه پزشکان داخلی.

در واقع دستاورد ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداری، افت همزمان کیفیت خدمات درمانی در بخش دولتی و افت کیفیت آموزش پزشکی عمومی بوده است که لازم است تا دیر نشده بازنگری و اصلاح شود.


آمار بیماری ها و اختلالات روان در کشور به ادعای دولتمردان حدود 23.6 درصد کل جمعیت است، این میزان البته در شهرهای بزرگ و در بین ن بیش از میانگین کشوری و نگران کننده است.

فقط ۱۵۰۰ روانپزشک برای ۸۰ میلیون ایرانی/ وزارت بهداشت برنامه ندارد ؛ هیچکس هم مشکل روانی ندارد!

18 تا 24 مهر هفته سلامت روان نامگذاری شده است. 10 اکتبر یا 18 مهر روز جهانی سلامت روان نیز هست و این فرصتی است برای بررسی وضعیت سلامت روان در ایران.

مسئولان وزارت بهداشت اعلام کرده اند که 23.6 درصد جمعیت کشوربه یکی از انواع اختلالات روانی مبتلا هستند، آماری که متناسب با میانگین جهانی است اما برخی مسئولان و کارشناسان دیگر از آمارهای بیشتر سخن می گویند مثلا ناهید خداکرمی، عضو شورای شهر تهران میزان شیوع اختلالات روانی را در تهران 27 درصد می داند و البته آمارهای بیش از این نیز تا حدود 40 درصد از سوی برخی کارشناسان اعلام شده است.

اختلالات روانی تنوع زیادی از خفیف تا شدید دارند و از یک استرس روزمره شروع می شود تا اضطراب، افسردگی، اختلالات دوقطعی، شیدایی، افسردگی شدید، اعتیاد، اسکیزوفرنی، خودکشی و جنون. شایعترین بیماری روانی در میان ن افسردگی و در میان مردان ایران اعتیاد است.

بیماری های روانی مانند بیماری های جسمی هم نشانه ها و علائمی دارند و هم عوامل و عللی و درست مانند بیماری های جسمی نیازمند درمان هستند اما مهمترین مساله در مورد این بیماری ها انگ است که بیماران را از مراجعه به متخصصان سلامت روان که روانشناسان و روانپزشکان هستند باز می دارد.

احمد حاجبی، مدیر کل سلامت روان وزارت بهداشت گفته است: حدود 63 درصد مبتلایان به اختلالات روانی برای درمان مراجعه نمی کنند و تصور می کنند این بیماری خودش خوب می شود و این مساله ای است که باعث مزمن شدن بیماری شده، درمان آن را سخت و گاهی بسیار پیچیده می کند.

جامعه ما یک جامعه در حال گذار است و افزایش خشونت در خانه، در محیط کار، خشونت های اجتماعی در محیط های عمومی، از جمله نشانه های اختلالات روانی است که می تواند ریشه های مختلفی داشته باشد، پرخاشگری، بیکاری، درآمد پایین،  فقر و مشکلات اقتصادی، ترافیک، آزارهای جسمی و جنسی می توانند عامل یا نماد اختلال و بیماری روانی باشند.

خشونت انواع مختلفی دارد، پایین بودن سطح و آستانه تحمل افراد می تواند به راحتی موجب خشونت و نزاع شود، گاهی یک نیش ترمز هنگام رانندگی، یک بوق زدن، یک حرف ناروا و متلک زمینه خشونت و درگیری و زد و خورد را فراهم می کنند. خشونت علیه ن نیز انواع و اشکال مختلفی دارد، از یک نگاه ناروا تا بوق زدن خودروها و آزارهای کلامی و جنسی می تواند خشونت تلقی شود و فرد را به ورطه بیماری روانی بکشاند.

بی مسوولیتی نظام سلامت کشور درباره سلامت روان

سلامت روان یکی از ابعاد چهارگانه سلامت است که در کنار سلامت جسمی، سلامت اجتماعی و سلامت معنوی مطرح است. بر اساس قوانین کشور، وزارت بهداشت مسئول تامین سلامت مردم است اما این نهاد مسئول اعلام کرده که در بروز خشونت، ناراحتی ها و اختلالات روانی هیچ نقشی ندارد و تنها در صورت بروز بیماری می تواند به درمان مبتلایان بپردازد.

اما این بهانه جویی ها از بار مسئولیت وزارت بهداشت نمی کاهد، وزارت بهداشت، مسئولیت پیشگیری و آموزش جامعه را هم دارد و باید با ارتقای آگاهی جامعه کمک کند که آستانه تحمل مردم بالا برود و زمینه خشونت و بیماری روانی کاهش یابد.

وزارت بهداشت تقریبا هیچ برنامه ای برای ارتقای سطح بهداشت روان و آموزش عمومی برای بهبود شاخص های سلامت روان ندارد. این کار  نیازمند داشتن یک شبکه و نیروی انسانی گسترده و البته همکاری رسانه های کارآمد است که وزارت بهداشت فاقد آن است.

سعید نمکی، وزیر بهداشت در اولین روزهای مسئولیتش در این سمت، روی موضوع حساس سلامت روان و اهمیت آن دست گذاشت و گفت: اولین رکن رسیدگی به نظام سلامت به ویژه در کشور‌هایی مانند ایران، رسیدگی به بهداشت روان است و اگرچه اقتصاد یک جامعه می‌‎تواند بر بهداشت روان تاثیر گذارد، اما همه تاثیرگذاری با شرایط اقتصادی یک کشور نیست، چون انسان‌های پولدار غمگین یا بی پول شاد، کم نیستند.

او صراحتا اعلام کرد که جامعه ما نیازمند شادی است و از رسانه ها خواست، جامعه را به سمت امید وشادی سوق دهند و البته حرف هایی درباره عزاداری و برنامه های صدا وسیما هم زد که حاشیه ساز شد و او بعدا اعلام کرد که از حرف هایش سوء تعبیر شده است و بحث سلامت روان به مسائل و مراسم مذهبی ارتباطی ندارد.

مریم رسولیان، رئیس انجمن روانپزشکی کشور در این باره گفته است: اینکه می گویند ایران غمگین ترین و خشن ترین کشور دنیاست قطعا حرفی نادرست و اشتباه است اما به هر حال شاخص های سلامت روان نشان می دهد وضعیت بهتر اقتصادی الزاما باعث بهبود سلامت روان نمی شود و طبقه متوسط سالم ترین افراد از نظر سلامت روان هستند.

وی گفت: شاخص های جهانی سلامت روان نشان می دهد ما در رتبه ۱۰۶ جهانی هستیم اما بیش از شاخص های جهانی باید به شاخص های بومی کشور خودمان توجه داشته باشیم که عزت نفس، دینداری، ارتباطات اجتماعی، معنویت، اعتماد اجتماعی و گسترش روابط خویشاوندی از جمله آنها است.

رسولیان اظهار داشت: عواملی مانند مشکلات اقتصادی، ضعف حمایت های اجتماعی، ضعف پوشش بیمه ای در کشور و مشکلاتی که در حوزه نیازهای اجتماعی وجود دارد، در بروز خشونت موثر است.

رسولیان اضافه کرد: نشاط اجتماعی یک مقوله فرادستی و حاکمیتی است و وزارت بهداشت به تنهایی نمی تواند در این زمینه تعیین کننده باشد و باید دستگاه های دیگر دولتی مانند نهادهای متولی امور اقتصادی، اشتغال، مسکن و البته رسانه ها به خصوص صدا و سیما در این زمینه نقش خودشان را ایفا کنند.

سعید نمکی در سخنان خود به این نکته اشاره کرده که وزارت بهداشت در خیلی از امور مانند مساله تصادفات رانندگی، دخانیات، افزایش بیماری ایدز و اختلالات روانی خودش قربانی است و نقشی در بروز این اختلالات و بیماری های ناشی از آن ندارد و فقط بار سنگین درمان مبتلایان را به دوش می کشد.

اما این گونه صحبت کردن شاید شانه خالی کردن از بار مسئولیت باشد، وزارت بهداشت باید برای ارتقای سطح سواد سلامت روانی، آموزش عمومی و بسیج امکانات کشور از سطح آموزش ابتدایی تا دانشگاه و در محیط های شغلی و خانواده برنامه داشته باشد و دستگاه های مختلف از جمله آموزش و پرورش، وزارت علوم، دانشگاه آزاد، وزارت اقتصاد، مسکن، کار، صدا و سیما، رسانه ها و همه و همه را درگیر کند.

 در واقع ریل گذاری و تگذاری برای بهبود خدمات بهداشت روان و حرکت به سمت یک جامعه سالم و شاد بیش از همه از وزارت بهداشت انتظار می رود که البته مجلس نیز باید در این ریل گذاری مشارکت کند.

اینکه هر سال در هفته سلامت روان با آب وتاب گفته شود که وزارت بهداشت در شبکه بهداشتی کشور 1600 روانشناس را برای ارائه خدمات بهداشت روان به کار گرفته است، نادیده گرفتن گستره بزرگ اختلالات روانی و کوچک کردن مساله است، چطور 1600 روانشناس می توانند برای جمعیتی که حداقل  14 میلیون نفر برآورد می شوند و اغلب مراجعه نمی کنند یا نمی دانند که برای درمان کجا باید مراجعه کنند، کاری کند.

گرانی و کمبود خدمات روانپزشکی

خدمات درمانی بیماری های روانپزشکی نیز در مطب ها بسیار گران و فاقد پوشش مناسب بیمه ای است. در کشور 80 میلیونی ما حداکثر 1500 روانپزشک وجود دارد و برای رسیدن به حداقل استاندارد باید بیش از 10 هزار روانپزشک داشته باشیم یعنی وزارت بهداشت بعد از 40 سال مسئولیت آموزش پزشکی هنوز این حداقل نیروی متخصص برای درمان بیماران روانی را هم فراهم نکرده است.

به همین علت مردم حتی اگر بخواهند مراجعه کنند هم دسترسی کافی به روانپزشک ندارند و این البته به جز مشکل ویزیت های گزاف و بیش از تعرفه های متعارفی است که روانپزشکان و حتی روانشناسان به علت بازار محدود و انحصاریشان به صورت دقیقه ای از مردم می گیرند و برای نیم ساعت مشاوره ویزیت های بیش از صد هزار تومانی طلب می کنند. بیمه ها نیز آن قدر گرفتار بیماری های جسمی هستند که توان حمایت و پوشش خدمات مشاوره روانی و درمان های سرپایی روانپزشکی را ندارند.

وضعیت برای بیماران روانی شدید که نیاز به بستری دارند نیز بسیار نامناسب است، طبق قانون, وزارت بهداشت باید 10 درصد تخت های بیمارستانی کشور را به خدمات روانپزشکی اختصاص دهد، کاری که هرگز انجام نشده است، یک علت آن پولساز نبودن این تخت ها و پوشش ضعیف بیمه هاست به همین علت ورود بیمارستان های خصوصی که همیشه به سود و درآمد فکر می کند به ایجاد تخت های روانپزشکی در حد صفر است و این نیز البته به تگذاری نادرست نظام سلامت و نظام پرداخت ناکارآمد آن بر می گردد.

حالا وزارت بهداشت بدون برنامه مانده است با 12 تا 14 میلیون فرد افسرده، مضطرب و دچار اختلال روانی که نیازمند خدمات سلامت روان هستند.

 کسانی که حدود 10 هزار نفرشان هر سال خودکشی می کنند و بیش از 50 میلیون نفری که هنوز بیمار نیستند اما به آموزش و خدمات بهداشت روان نیاز دارند، افرادی که به گفته احمد علی نوربالا، مشاور وزیر بهداشت در امور روانپزشکی بیش از 50 درصدشان نگرانی دارند، نگرانی از آینده شغلی، نگرانی از بیکاری و پایین آمدن درآمد، نگرانی از سلامت آینده اعضای خانواده، نگرانی از ماندن در ترافیک، نگرانی از .

منبع: الف


وزارت بهداشت اخیرا اعلام کرده که سالانه ۳.۷۶ درصد جمعیت کشور سالانه دچار هزینه های فقرزای سلامت می شوند، یعنی جمعیتی در حدود سه میلیون نفر هر سال به علت هزینه های درمان فقیر می شوند.

سه میلیون نفر هر سال به علت هزینه های درمان فقیر می شوند/ ناتوانی دولت در کاهش هزینه‌های فقرزای سلامت

به گزارش الف اعلام آمار هزینه های کمرشکن سلامت که در اصطلاح تخصصی به آن هزینه های «کاتاستروفی» می گویند یکی از شاخص های مهم و اصلی سلامت در کشورهاست که در ایران به علت نظام جزیره ای سلامت و پراکندگی مراکز درمانی بین بخش خصوصی، دولتی و ضعف بیمه ها در سالهای گذشته روند نگران کننده ای پیدا کرده است.

تعاریف مختلفی از هزینه های فقرزای سلامت وجود دارد. در گذشته مسئولان وزارت بهداشت اعلام می کردند که وقتی یک خانواده 40 درصد درآمدش را صرف هزینه های سلامت کند، دچار هزینه های کمرشکن یا تحمل ناپذیر می شود و به زیر خط فقر می رود اما در تعریفی که اخیرا ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت اعلام کرده، این هزینه ها در صورتی به یک خانوار تحمیل می شود که 25 درصد درآمدش صرف درمان و هزینه های سلامت شود.

به گفته او قدرتمند بودن بخش خصوصی در ایران و گران بودن هزینه های دندانپزشکی و نیز گرایش مردم به انجام عمل های زیبایی موجب میزان بالای هزینه های فقرزا و کمرشکن سلامت است.

ایرج حریرچی این آمار را مهر امسال ( هفته گذشته) پس از سالها و بعد از اجرای طرح تحول سلامت در اجلاس وزرای بهداشت کشورهای مدیترانه شرقی اعلام کرد. قبل از او در سال 92، محمد آقاجانی، معاون درمان وقت وزارت بهداشت اعلام کرده بود که حدود 5 درصد مردم کشور سالانه به علت هزینه های سلامت به زیر خط فقر می روند و البته به گفته او این آمار در تهران حدود دو برابر میانگین کشوری و تقریبا 14 درصد است.

عددی تکان دهنده که بیان آن از زبان یک مقام رسمی عجیب بود. با این حال در قانون برنامه توسعه چهارم و پنچم به دولت و وزارت بهداشت تکلیف شده بود که میزان جمعیتی که سالانه به علت مراجعه به مراکز درمانی و دریافت خدمات پزشکی شامل خدمات بستری، سرپایی دچار فقر و هزینه های کمرشکن می شوند باید تا پایان زمان اجرای برنامه (پنجم) یعنی تا پایان سال 94 باید به زیر یک درصد یعنی حدود 800 هزار نفر در سال برسد.

امری که محقق نشد و  آمار رسمی نیز از میزان واقعی جمعیتی که سالانه متحمل این هزینه ها می شوند ارائه نشد و بعد از آن هم این تکلیف قانونی در قانون برنامه توسعه ششم حذف شد.

تا قبل از سال 93 و زمان اجرای طرح تحول سلامت، به گفته مسئولان وزارت بهداشت سالانه حدود 5 درصد جمعیت کشور دچار هزینه های فقرزای سلامت می شدند و بیش از 60 درصد هزینه های سلامت از جیب مردم پرداخت می شد و دولت و بمیه ها با هم کمتر از 40 درصد این هزینه ها را پرداخت می کردند.

طرح تحول سلامت چه کرد؟

اجرای طرح تحول سلامت و ورود حدود 5 هزار میلیارد تومان اعتبار جدید به نظام سلامت تا حدی به کاهش فرانشیز( سهم پرداختی مردم برای درمان) و کاهش هزینه های فقرزای سلامت کمک کرد به طوری که به گفته ایرج حریرچی، سخنگوی وقت وزارت بهداشت در سال 96، سهم پرداخت از جیب مردم برای سلامت به زیر 40 درصد کاهش یافت و کاهش حدود 20 درصدی سهم مردم از سلامت به گفته او یک دستاورد بزرگ برای نظام سلامت ایران اعلام شد.

کاهش هزینه های سلامت مردم در زمانی اعلام شد که به علت حمایت دولت از این هزینه ها در بیمارستان های دولتی، مراجعات مردم به این مراکز به شدت افزایش یافته بود اما همزمان با اجرای طرح تحول سلامت و در فاز سوم آن اقدام دیگری انجام شد که کاهش هزینه های درمانی مردم را در خطر افزایش قرار می داد.

در فاز سوم طرح تحول سلامت در بهار سال 93 به یکباره تعرفه های خدمات پزشکی در ایران حدود دو برابر شد و120 درصد افزایش یافت. مساله ای که باعث شد مراجعات مردم به بیمارستان های خصوصی به شدت کاهش پیدا کند به طوری که به گفته ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت، هم اکنون حداکثر 5 درصد مردم با پول خودشان توان رفتن به بیمارستان خصوصی را دارند، 15 درصد به کمک بیمه های تکمیلی توان رفتن به این مراکز را دارند و حدود 80 درصد مردم هرگز پایشان به این مراکز نمی رسد.

کاهش هزینه های درمانی در بخش دولتی البته جنبه های پنهان دیگری هم داشت که یک بخش آن افزایش هزینه های بی مورد و غیرضروری مانند آزمایش ها و عکسبرداری های غیر ضروری بود که از جیب دولت و بیمه ها به علت ضعف نظارت وزارت بهداشت خرج می شد و هدر می رفت.

افزایش هزینه های درمانی در بخش دولتی و خصوصی گر چه در ظاهر میزان پرداختی مردم را در صورتحساب بیمارستانهای دولتی کم نشان می داد اما این روی ظاهری ماجرا بود و در بطن ماجرا این بیمه ها بودند که دچار فشار مضاعف می شدند به طوری که با وجود دو برابر شدن بودجه سازمان بیمه سلامت از حدود 6 هزار میلیارد تومان به 11 هزار میلیارد تومان باز هم این سازمان با حدود 6 هزار میلیارد تومان کسری بودجه مواجه شد.

وضعیت سازمان تامین اجتماعی هم به همین شکل بود و هزینه های سلامت این زمان به حدود 26 هزار میلیارد تومان افزایش یافت که 16 هزار میلیارد تومان آن سهم مراکز طرف قرارداد بود که دو برابر شده بود.

افزایش هزینه های سلامت و بزرگ شدن بازار سلامت از حدود 70 هزار میلیارد تومان به بیش از 100 هزار میلیارد تومان زنگ خطری بود که نگرانی های آن بعد از تحریم ها و کاهش نفت بیشتر شد، دولت دیگر نتوانست مانند گذشته و زمان طلایی طرح تحول سلامت هزینه های افزایش یافته درمانی را پوشش دهد و بار مالی هزینه ها باز هم به دوش مردم افتاد.

اکنون صورتحساب های بیمارستان های دولتی مانند دو سال پیش نیست و سهم فرانشیز و پرداختی مردم دیگر به میزان سه درصد برای روستاییان و 5 درصد برای شهرنشینان محاسبه نمی شود و به مراتب بیشتر است، بیمارستانهای خصوصی هم که به علت کاهش شدید مراجعات مردم به مرز ورشکستگی و تعطیل شدن رسیده اند، بیمه های پایه نیز جان سختی می کنند.

تکلیف قانون برنامه ششم برای کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به زیر 25 درصد هم مشخص نیست و البته هزینه های فقرزای سلامت نیز که قرار بود به زیر یک درصد برسد، چندان کاهش نیافته و سالانه نزدیک به سه میلیون نفر را یعنی 3.86 درصد مردم ایران با خود به زیر خط فقر می برد.

منبع


در پی انتشار گزارشی درباره نظام ادغام آموزش پزشکی در خدمات سلامت که در جامعه خبری، تحلیلی الف منتشر شد، مسئولان اسبق وزارت بهداشت به دفاع از دستاوردهای این طرح پرداختند. گزارش الف با تیتر « ادغام آموزشی پزشکی در وزارت بهداشت به زیان مردم تمام شد» 25 شهریور 97 منتشر شد، در این گزارش به این نکته اشاره شده بود که با وجود دستاوردهای ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه خدمات سلامت به خصوص توسعه شبکه بهداشتی و انجام واکسیناسیون سراسری که با کاهش و کنترل بیماری های
وزارت بهداشت قرار است این هفته طرحی را با حضور معاون اول رئیس جمهوری کلید بزند که نام «بیمه اجباری سلامت» را بر آن نهاده اند اما ماهیت واقعی آن حذف صدها هزار و شاید هم میلیون ها نفر از طرح بیمه رایگان و پولی شدن بیمه سلامت آنهاست که در آغاز این طرح با گشاده دستی و برآورد نکردن منابع لازم، رایگان بیمه شده بودند و دولت نیز با تبلیغات زیادی آن را از دستاوردهای بزرگ طرح تحول سلامت اعلام می کرد. به گزارش الف با اجرای این طرح قرار است از این پس وزارت تعاون، کار
معاون کل وزارت بهداشت گفت: هر ایرانی به طور متوسط ۱۰.۳ بار در طول سال با نظام سلامت مواجهه دارد و سالانه حدود ۸۵۳ میلیون بار مردم ایران به سیستم سلامت، مراجعه می‌کنند و از هزار نفر ایرانی، سالانه ۱۴۰ نفر بستری می‌شوند. ایرج حریرچی در پانزدهمین دوره سمپوزیوم بین المللی روابط عمومی در مجتمع فرهنگی و ورزشی تلاش تهران، اظهار داشت: با توسعه و پیشرفت جوامع و گسترش بهداشت و پیشگیری، تجربه دهه‌های اخیر نشان می دهد که مراجعات مردم به نظام سلامت افزایش پیدا می کند؛
وزارت بهداشت و درمان ایران در 40 سال گذشته فراز و فرودهای زیادی را سپری کرده است و اولویت های آن در دورها ی مختلف تغییر کرده به طوری که با گذشت چهار دهه هنوز سایه اقدامات پراکنده و سلیقه ای و تنگناهای مدیریتی بر سر این وزارتخانه حیاتی سنگینی می کند. به گزارش الف وزارت بهداشت، تا چندی پس از انقلاب وزارت بهداری و بهزیستی نام داشت. در 1358 با تشكیل سازمان بهزیستی، عنوان بهزیستی از آن حذف شد و در 1364 به دنبال تصویب قانون، وزارت بهداری به وزارت بهداشت، درمان و
شش ماه از سیل نوروز ٩٨ گذشته است بسیاری از سیل زدگان هنوز در کانکس ها و آلونک های کوچک به سختی زندگی می کنند. نباید گذاشت آسیب دیدگان این حادثه ویرانگر به فراموشی سپرده شوند. به گزارش الف فروردین امسال با سیل شروع شد، سیلی که از شمال تا جنوب کشور را در نوردید، از آق قلا در گلستان تا معمولان لرستان، سیل آمد تا به خوزستان رسید، حدود 70 نفر جان باختند، 700 نفر مصدوم و راهی بیمارستان شد و هزاران نفر بی خانمان شدند.

تبلیغات

آخرین ارسال ها

آخرین جستجو ها

اسکرابر تی وی نیلا دانلود بانک لینک های دانلود فیلم ، دانلود سریال و دانلود آهنگ میباشد. فروشگاه جامع تحقیقات دانشگاهی چک کردن بک لینک رمان گرگ و میش تخفیف من و آقای قاضی⁦❤️⁩ yRainbowC buy